TDAH

Definición y características del TDAH

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por una variedad de síntomas que aparecen antes de los doce años y afectan a múltiples áreas de la vida del individuo, lo que complica la formulación de una definición unificada aceptada por todos los expertos y profesionales que atienden a pacientes diagnosticados con este trastorno (Martín, 2022). La única unanimidad encontrada entre la mayoría de los expertos que investigan el TDAH es la identificación de tres síntomas principales asociados a este trastorno (Pinazo et al., 2020; Silverstein et al., 2020): la incapacidad para mantener la atención y concentración, dificultad para regular la impulsividad, y la presencia de hiperactividad. De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) publicado por la Academia Americana de Psiquiatría (APA, 2013), el TDAH se clasifica dentro de los trastornos del neurodesarrollo junto a la discapacidad intelectual, los trastornos de comunicación, los trastornos del espectro autista, los trastornos de aprendizaje específicos y los trastornos motores. Se define por un patrón continuo de inatención, hiperactividad e impulsividad que afecta negativamente el funcionamiento o el desarrollo del niño y su gravedad puede ser leve, moderada o grave. Para diagnosticar el TDAH, se deben cumplir los siguientes criterios establecidos en el DSM-5 (APA, 2013):

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

1. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
5. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
6. Con frecuencia habla excesivamente.
7. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
8. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) publicada por La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se define como un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo del individuo. Este patrón de comportamiento debe ser claramente observable en más de un entorno, como el hogar y la escuela, y debe haber comenzado durante el período del desarrollo, típicamente en la primera o media infancia.

Inatención: se caracteriza por una dificultad significativa para sostener la atención en tareas o actividades que no proporcionan un alto nivel de estimulación o recompensas frecuentes. Esto incluye problemas con la distracción y la organización.

Hiperactividad: se refiere a un exceso de actividad motora, que es más evidente en situaciones estructuradas que requieren control comportamental. Se manifiesta con dificultades para permanecer quieto.

Impulsividad: se describe como una tendencia a actuar bajo respuestas a estímulos inmediatos sin una deliberación adecuada de los riesgos o consecuencias.

Existen tres presentaciones clínicas del TDAH según los síntomas que predominan:

• TDAH, presentación predominantemente inatenta: los síntomas de inatención dominan el cuadro clínico. Aunque pueden estar presentes síntomas de hiperactividad-impulsividad, no son lo suficientemente significativos en comparación con los de inatención.
• TDAH, presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva: los síntomas de hiperactividad e impulsividad son predominantes. Los síntomas de inatención pueden estar presentes, pero no son clínicamente significativos comparados con los de hiperactividad e impulsividad.
• TDAH, presentación combinada: tanto los síntomas de inatención como los de hiperactividad-impulsividad son clínicamente significativos, y ninguno predomina sobre el otro.

El diagnóstico de TDAH también implica determinar si el comportamiento es inapropiado para el nivel de desarrollo del individuo y si existen exclusiones significativas, como el trastorno del espectro autista o trastornos del comportamiento disruptivo, que podrían explicar mejor los síntomas observados.

Los síntomas principales del TDAH se manifiestan de diversas formas en la práctica diaria: la inatención se caracteriza por dificultades para mantener la atención en tareas que son poco motivadoras, olvidos frecuentes, incapacidad para seguir instrucciones, y distracción por estímulos externos (Soutullo-Esperón y Mardomingo-Sanz, 2010). La hiperactividad se observa en movimientos corporales constantes, incapacidad para permanecer sentado o quieto y un exceso de ruido. La impulsividad se caracteriza por actuar sin pensar, interrumpir a otros y por tener accidentes frecuentes. Estas características no solo afectan la capacidad del niño para funcionar adecuadamente en entornos académicos y sociales, sino que también impactan en sus funciones ejecutivas, tales como la planificación, la organización, y la gestión del tiempo (Parellada, 2009; citado en Rusca-Jordán y Cortez-Vergara, 2020). Además, los niños con TDAH a menudo enfrentan dificultades en las interacciones sociales, lo que puede llevar al rechazo por parte de sus compañeros y afectar a su autoestima, a veces incluso resultando en comorbilidad depresiva. En casa y en la escuela son etiquetados negativamente o tratados de manera diferente, lo que añade otra dificultad en el manejo de sus síntomas y su aprendizaje en un entorno escolar típico (Soutullo-Esperón y Mardomingo-Sanz, 2010).

Prevalencia e Incidencia del TDAH

El TDAH destaca debido a su prevalencia y el significativo impacto que tienen en la vida de los niños y sus familias. El aumento en la incidencia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) entre la población infanto-juvenil, así como su persistencia en la edad adulta, constituyen factores determinantes para la realización del presente trabajo (Eme, 2017). Según Saiz (2018), el TDAH es reconocido a nivel mundial como uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia y la adolescencia con una prevalencia que varía entre el 1,4% y el 3%. En el caso específico de España, la prevalencia del TDAH es aún más notable. Según los datos proporcionados por Saiz (2018), se estima que alrededor del 6,8% de los menores de 18 años en España sufren de TDAH. Esta cifra es considerablemente más alta que el promedio mundial y sugiere que el TDAH es un problema significativo en la población infanto-juvenil española. La Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH, 2024) respalda estos números, indicando que entre el 2% y el 5% de los niños en España padecen de TDAH. Este rango, aunque ligeramente más bajo que la estimación anterior, sigue siendo significativo y representa una proporción sustancial de la población atendida en el ámbito de la psiquiatría infanto-juvenil en España.

Causas del TDAH

A pesar de los avances en la investigación y las mejoras en las técnicas de diagnóstico mediante neuroimagen, la causa exacta del TDAH sigue siendo incierta hasta el momento. Sin embargo, existe consenso sobre la naturaleza multifactorial del trastorno, que surge de la interacción entre diversos factores genéticos, biológicos y ambientales, y cómo estas relaciones causales varían según los diferentes subtipos del trastorno (Martín, 2022). La literatura científica ha confirmado la influencia genética en el TDAH, apuntando a desequilibrios en el metabolismo de la dopamina y noradrenalina como posibles factores (Barkley, 1999). Las disfunciones en las rutas dopaminérgicas son las principales causantes de los síntomas de hiperactividad e impulsividad. Por otro lado, las alteraciones en las vías noradrenérgicas se asocian mayormente con los síntomas de falta de atención y problemas afectivos. Adicionalmente, en la literatura científica se destaca el papel de la serotonina en la manifestación del TDAH (Rusca-Jordán y Cortez-Vergara, 2020). Los factores hereditarios son considerados más significativos, estando presentes en aproximadamente el 80% de los casos de TDAH (Mateu y Sanahuja, 2020). Desde la perspectiva médica (factores biologicos), se considera que, anomalías orgánicas subyacen a este trastorno (Casajús, 2009; citado en Martín, 2022). Se entiende la hiperactividad como un trastorno neuroevolutivo y crónico, que no resulta de alteraciones adquiridas. Aunque los factores ambientales no se consideran tan determinantes como los genéticos, su impacto es considerable cuando interactúan con estos. Aspectos como la prematuridad, el bajo peso al nacer y la exposición prenatal al alcohol, tabaco o drogas pueden contribuir al desarrollo del TDAH contribuyendo en un 1-10% de los casos (Sans, 2008).

En la actualidad se ha subrayado la relevancia de considerar el impacto de los factores culturales en cómo se manifiestan y evolucionan los síntomas del TDAH (Rodríguez et al., 2012). Por lo tanto, se podría afirmar que actualmente la mayoría de los especialistas en la materia adoptan una perspectiva que integra múltiples factores (Herrera et al., 2011), incluyendo no solo elementos biológicos y psicológicos, sino también considerando las influencias contextuales y culturales, al momento de definir y entender los síntomas del TDAH y otros trastornos relacionados.

Investigaciones recientes como las de Silverstein et al. (2020), indican que las personas con TDAH suelen enfrentarse a ciertas dificultades en áreas como los procesos cognitivos, la autorregulación, y las funciones emocionales y motivacionales, ambos íntimamente vinculados al desarrollo del autoconcepto y la autoestima en los niños (Bakker y Rubiales, 2012). Por su parte Alberdi-Páramo y Pelaz-Antolín (2019), y Rubio et al. (2016) mencionan que esta condición repercute significativamente en diversos aspectos del desarrollo del individuo, incluyendo sus relaciones personales, familiares, sociales, y en el rendimiento académico.

A pesar de poseer un desarrollo intelectual dentro de la norma, los niños con TDAH a menudo enfrentan algunas dificultades en su desempeño académico, actuando por debajo de lo esperado y mostrando una integración poco satisfactoria en sus ámbitos, tanto familiar como escolar y social (López, 2016). Según las perspectivas actuales, muchos de estos problemas pueden estar vinculados a factores relacionados con el contexto y la interacción social en la que se desenvuelven (Herrera et al., 2011; Herrera-Gutiérrez et al., 2003). 

Evaluación y Diagnóstico del TDAH

Para llevar a cabo una evaluación exhaustiva del TDAH, es importante considerar los diversos entornos en los que el individuo interactúa con el objetivo de comprender las necesidades específicas que presenta en cada uno de los contextos (Martín, 2022): familiar, se obtiene información mediante entrevistas con los familiares o tutores legales del menor; en el contexto sanitario se incluyen informes del Servicio de Neurología o psiquiatría que indican la presencia de TDA o TDAH. En el Contexto social se recopila información a través de la observación del sujeto en el aula y en el recreo para evaluar sus interacciones sociales, además de la información obtenida en las entrevistas familiares sobre las relaciones sociales en otros ambientes como el parque o u otros lugares donde realice las actividades extraescolares. En el contexto educativo se recoge información de dos maneras: a través de entrevistas con el equipo docente y mediante la aplicación de pruebas estandarizadas.

A la hora de establecer un diagnóstico, se debe tener en cuenta la principal problemática: no existe una prueba definitiva para diagnosticar el TDAH; debe incluir entrevistas, cuestionarios, observaciones y evaluaciones neuropsicológicas (Young y Goodman, 2016). La presencia de otros trastornos como el Trastorno Negativista Desafiante (TND), ansiedad, depresión o problemas de aprendizaje, los cuales comparten síntomas con el TDAH, puede complicar el diagnóstico. Por lo tanto, es esencial descartar otras condiciones antes de confirmar un diagnóstico de TDAH (Young y Goodman, 2016). Hay que tener en cuenta los factores sociales adversos que, también pueden impactar negativamente en individuos sin trastornos diagnosticados, resultando en comportamientos que pueden ser erróneamente interpretados como síntomas de TDAH; de igual manera, estos factores pueden tener un efecto contrario (Liechetenstein et al., 2012; citados en Vicente, 2023).

Comorbilidad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se distingue por su elevada tasa de comorbilidad, lo que indica la coexistencia de múltiples trastornos psicopatológicos en un mismo individuo. Es notable que entre el 40% y el 60% de los niños diagnosticados con TDAH también presentan otros trastornos relacionados con problemas conductuales y/o emocionales (Mateu y Sanahuja, 2020).

Entre las condiciones comórbidas asociadas con el TDAH se encuentran el Trastorno Negativista Desafiante (TND), el Trastorno Disocial (TD) y dificultades específicas en el aprendizaje, así como trastornos de ansiedad y depresión (Macià, 2012). Por su parte, Quintero et al. (2011) identifican al TND como el trastorno concurrente más común en pacientes con TDAH, representando el 29.5% de los casos. El TDAH y el TND están caracterizados por patrones de comportamiento que afectan significativamente al bienestar y al funcionamiento social, académico y familiar del niño.